All posts tagged švýcarský sýr

Řízení rizik modelem švýcarského sýra

Komentáře nejsou povolené u textu s názvem Řízení rizik modelem švýcarského sýra

Model navrhl Dante Orlandella a James T. Reason a je obecně přijímán jako model řízení rizik.

Než níže popíšeme princip modelu, připomeneme si principy prevence a ochrany doporučené do školského zařízení. Komplexní metodika prevence stojí na třech základních pilířích – vzdělání a vědomosti o dané problematice, zavedená režimově-organizační opatření a technické prostředky. Tyto pilíře nelze od sebe oddělit, protože následně by prevence nestála na „pevných nohách“. Nelze si například myslet, že zamčená škola je „tím“ komplexním řešením, nebo instalované kamery jsou „tím“ řešením a podobně. Přenesení těchto pilířů do „plátků sýra“ ukazuje, proč by takové smýšlení bylo nesprávné. Model pracuje s několika plátky „švýcarského sýra“ (jedná se o obecně zavedený pojem, nicméně si můžeme představit sýr ementálského typu), které jsou uspořádány vedle sebe a ukazují, že řízení rizika – myšleno jeho eliminace na co nejmenší přípustnou míru – se vždy skládá z více na sebe navazujících opatření.

Vždy vycházíme ze základní teze, že mimořádná situace nebo vážný incident v důsledku nezvládnutého řízení rizika nenastává jen selháním jedné jediné oblasti prevence nebo jednoho jediného jedince, který je součástí systému.

Mimořádná událost je zpravidla důsledkem podcenění řady faktorů, nebo obráceně řečeno, kvalitní prevence je založena na řízení rozličných faktorů daného systému (subjektu, objektu) a skládá se tedy z více vrstev. Tyto vrstvy mají a vytvářejí kumulativní účinek. Předpokládáme, že každá vrstva prevence má své slabiny. Ať se jedná o lidský faktor, nedokonale nastavená pravidla, nevhodně zvolenou techniku či další aspekty. Systém z vícevrstvé prevence jako celek nedovolí, aby slabiny v jedné vrstvě ohrozily celý systém, protože v celkovém systému existují i jiné preventivně obranné prostředky. Předpokladem je nastavení systému tak, aby se „díry“ v jednotlivých preventivních vrstvách nepřekrývaly, a tak nevytvořili jednu velkou „díru“ propustnou riziku do celého systému.

Z tohoto pohledu jsou již vidět pilíře prevence přenesené do plátků sýra z diametrálně odlišného hlediska. Navazují na sebe, kryjí a chrání celý systém. Slabiny jednoho zachycuje druhý. Bylo by zásadní chybou vidět řešení pouze v jednom plátku. Vždy bude někde děravý.

Bezpečnost ve školském prostředí a díry v systému jsou navíc mnohdy způsobeny nikoliv okamžitým selháním systému, ale věcmi, které pomyslně leží, neřeší se a postupně se nakupí do mimořádné události.

Okamžitou příčinou mimořádné události mohou být například nebezpečné činy vyšinutého jedince, který nebyl se školou nijak spjat. Penetrační testy bezpečnostních auditů ukazují, že průnik do většiny škol je možný.

Latentní díra v systému zahrnuje faktory, které mohou přispívat k mimořádné události a které se nemusí projevit řadu dnů, týdnů nebo měsíců. Tím může být například nevnímání nebo vytěsňování varovných signálů, které vysílá jedinec spjatý se školou.

Model popsaný výše se dnes uplatňuje v řízení celé řady strategických odvětví, například v letecké dopravě.

Na ní si ukážeme ještě jeden zcela špatný přístup k riziku ve školském prostředí. Letecká doprava je nejbezpečnější způsob dopravy. Statistiky hovoří jasně. Za situace, kdy ročně vzlétne až 34 milionů dopravních letadel tak připadá pravděpodobnost nehody na jeden z 50 milionů letů. (zdroj www.unionpojistovna.cz)

Když v dubnu 2010 nastoupilo téměř sto! vrcholných členů polské vlády a elity do letadla, pravděpodobnost, že nedoletí byla zcela minimální. Důvod proč letadlo havarovalo, není námětem tohoto článku, konstatujme prostě, že letadlo spadlo. Jak je možné, že vrcholní představitelé státu letěli jedním jediným letadlem? Podcenili byť zcela minimální riziko. Věřili, že jim se nic stát nemůže. Nerozložili riziko tím, že by neletěli všichni dohromady stejným dopravním prostředkem.

Jedná se o téměř učebnicový příklad uvažování, že riziko je naprosto minimální, pravděpodobnost mimořádné události je téměř nulová a není potřeba nic řešit. Ptejme se však jinak. Koho vlastně ve školském prostředí chráníme především? Při ochraně dětí je potřeba vzít v úvahu i téměř nulové riziko útočníka ve školském prostředí a zavést rozumná a vyvážená opatření. Model „švýcarského sýra“ je v řízení rizik dobrým nástrojem.